1. Клиническая анатомия и физиология венозной и лимфатической систем нижних конечностей
Вены нижних конечностей
Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей широко освещены в отечественной литературе, посвященной проблемам сосудистой хирургии и флебологии [12, 16, 17,18].
Вены нижних конечностей подразделяются на поверхностные, расположенные над поверхностной фасцией, и глубокие, располагающиеся под фасцией.
Поверхностные вены локализуются внутрикожно и подкожно.
Рис. 1. Вены нижней конечности
Поверхностные подкожные вены нижних конечностей имеют два магистральных коллектора. Большая подкожная вена (рис.1А) начинается на медиальной стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной; поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь на ее передне-внутренней поверхности; огибает сзади медиальный надмыщелок бедра; поднимется по бедру до скарповского треугольника и паховой связки.
Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно определяется у паховой связки медиальнее и на 2 сантиметра ниже пульсации бедренной артерии.
Проекция большой подкожной вены соответствует линии, проведенной от медиального надмыщелка бедра к точке сафено-феморального соустья. Эту линию условно можно назвать надмыщелково-паховой.
Малая подкожная вена (рис.1Б) начинается на латеральной стороне тыла стопы, где называется латеральной краевой веной; поднимается кзади от латеральной лодыжки на голень; достигает подколенной ямки, располагаясь между головками икроножной мышцы. Место впадения малой подкожной вены в глубокую подколенную вену, лежащую рядом с одноименной артерией, называется сафено-поплитеальным соустьем. Оно определяется медиальнее пульсации подколенной артерии.
Проекции магистральных подкожных вен, сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий широко используются для выполнения приемов циркуляторного массажа.
В локализации глубоких вен можно выделить берцовый, подколенный, бедренный, подвздошный сегменты и сегмент нижней полой вены (рис.1С).
Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены коммуникантными венами. Поверхностная и глубокая сети соединены проникающими через фасцию перфорантными венами.
В норме ток крови по венам ноги осуществляется
- в вертикальном направлении от дистальных отделов поверхностных вен к сафено-поплитеальному или сафено-феморальному соустью и далее – в систему глубоких вен;
- в вертикальном направлении от дистальных отделов глубоких вен к их проксимальным отделам и далее – в нижнюю полую вену и правое предсердие;
- в горизонтальном направлении из поверхностных вен через сосуды-перфоранты в глубокие вены.
Центростремительному направлению кровотока способствуют клапаны полулунной формы на внутренней стенке вен. При изменении направления вектора движения крови клапаны раскрываются, подобно лепесткам, перекрывая просвет сосуда.
Работа клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен согласована. На выдохе внутрибрюшное давление снижается, клапаны глубоких вен открываются, а клапаны вен-перфорантов закрываются: кровь дренируется из глубоких вен ноги в нижнюю полую вену. На вдохе внутрибрюшное давление повышается, клапаны глубоких вен закрываются. Давление под клапанами глубоких вен становится отрицательным, что способствует открытию клапанов перфоратных вен и дренажу крови из поверхностных вен в глубокие. Поэтому массажные приемы на поверхностных венах, выполняемые в фазу вдоха, стимулируют дренаж крови в глубокую венозную сеть.
Лимфатические капилляры, сосуды и узлы нижних конечностей
Функциональная анатомия лимфатической системы до настоящего времени изучается как отечественными [11, 15], так и зарубежными исследователями [по 24].
Лимфатическая система - часть сосудистой системы, которая по строению и функции дополняет венозное русло.
Лимфа образуется в лимфатических капиллярах путем абсорбции из межклеточной жидкости и движется лишь в одном направлении - от "периферии" к центру. Она состоит из лимфоплазмы, близкой по составу к плазме крови, и лимфоцитов, присоединяющихся в лимфоузлах.
Лимфокапилляры имеют слепое начало в межклеточном пространстве “как пальцы у перчатки” и просвет, превышающий просвет венозных капилляров в 4-6 раз, что позволяет проникать в них крупным молекулам, инородным телам и микроорганизмам, не соответствующих размерам кровеносных капилляров.
Лимфососуды образуются при слиянии лимфокапилляров; имеют двустворчатые клапаны, которые обеспечивают центростремительное движение лимфы.
Участок сосуда между двумя клапанами (от 2-3 мм до 12-20 мм) называется лимфангионом. Гладкие мышцы в составе стенки лимфангиона сокращаются в собственном ритме 5-8 сокращений в минуту с периодами отдыха, проталкивая лимфу в следующий лимфангион. Растяжение стенки лимфососуда возбуждает рецептор в ее стенке, активирующий сократительный рефлекс гладких мышц. Формируется последовательная и очень медленная волна сокращений, проталкивающих лимфу по сосуду в направлении сердца.
Скорость движения лимфы в сосудах неподвижно лежащего человека составляет 0,5-1,0 см/сек [15]. Эта скорость, с которой необходимо производить массажные движения при лимфодренаже.
Имеются 3 относительно самостоятельные системы лимфососудов.
- Внутриорганные лимфососуды. Они образуют глубокие сплетения и активируются гладкой мускулатурой органов. Дренируются остеопатическими приемами.
- Поверхностные внеорганные лимфососуды. Они расположены в сосочковом слое собственно кожи и вмещают до 70% всей циркулирующей лимфы. Поверхностные лимфососуды являются главным объектом методик лимфодренажного массажа, а так же – остеопатических техник.
- Глубокие внеорганные сосуды располагаются под собственной фасцией, в составе сосудисто-нервного пучка. Они собирают лимфу от внутренних органов, мышц, суставов. Дренируются остеопатическими приемами.
Лимфатические сосуды делятся на регионарные – между лимфоузлами отдельных анатомических областей и коллекторные, являющиеся центральными стволами и протоками. По отношению к лимфатическому узлу лимфатические сосуды подразделяются на приносящие и выносящие.
Лимфатические узлы - периферические органы иммунной системы, лежащие на пути оттока лимфы от органов и частей тела. Функции лимфоузлов: обратная фильтрация лимфы, образование лимфоцитов, очищение лимфы, обогащение антителами.
В поверхностные (надфасциальные) лимфоузлы дренируется лимфа из поверхностной лимфосети; в глубокие – из поверхностных лимфоузлов, глубоких внеорганных и органных лимфососудов.
На нижней конечности определяются две большие группы лимфоузлов: паховые и подколенные.
Паховые лимфоузлы подразделяются на глубокие и поверхностные [11, 15]. Поверхностные верхние паховые лимфоузлы лежат вдоль и ниже паховой связки. Средние и нижние паховые узлы окружают бедренные сосуды на отрезке длиной приблизительно 2 сантиметра ниже паховой связки. Он соответствует расположению решетчатой фасции и подкожной щели.
Поверхностные подколенные лимфоузлы лежат надфасциально ниже линии, соединяющей латеральный и медиальный углы подколенной ямки. Эти углы образованы сверху медиальными краями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длиной головки двуглавой мышцы бедра, а снизу – сухожилиями головок икроножной мышцы. Глубокие лимфоузлы локализованы вокруг подколенной артерии и вены выше указанной линии.
Лимфоузлы оказывают сопротивление лимфотоку, в 15 раз превышающее сопротивление в лимфососудах, и являются естественным препятствием для лимфодренажа [24]. Прямая стимуляция лимфоузлов практикуется в западных массажных школах и остеопатической медицине, но не принята в русской классической школе массажа.
Поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей легко доступны ручному воздействию. Они подразделяются на три группы (рис.2).
Рис. 2. Поверхностные лимфатические сосуды и лимфатические узлы нижней конечности.
А - вид спереди; Б - вид сзади.
1 - поверхностные паховые лимфоузлы;
2 - лимфатические сосуды медиальной группы лимфоузлы;
3 - поверхностные подколенные лимфоузлы;
4 - лимфатические сосуды латеральной группы;
5 - лимфатические сосуды задней группы.
Лимфатические сосуды медиальной группы собирают лимфу от кожи I, II, III пальцев стопы,
- медиальной поверхности тыла стопы и подошвы в пределах от 1-2 до 3-4 межпальцевых промежутков
- медиальной поверхности голени и бедра;
- идут по ходу большой подкожной вены к поверхностным паховым лимфоузлам.
Выносящие сосуды поверхностных паховых лимфоузлов впадают в глубокие паховые лимфоузлы.
Лимфатические сосуды латеральной группы собирают лимфу
- от IV, V пальцев,
- латеральной поверхности тыла стопы и подошвы в пределах 4-5 межпальцевых промежутков,
- латеральной поверхности голени.
У коленного сустава они присоединяются к сосудам медиальной группы.
Лимфатические сосуды задней группы собирают лимфу
- от латерального края стопы и подошвы кнаружи от 4-5 межпальцевого промежутка,
- пяточной области;
- задней поверхности голени;
- сопровождают малую подкожную вену и впадают в поверхностные подколенные лимфоузлы в подколенной ямке.
Выносящие сосуды поверхностных подколенных лимфоузлов впадают в глубокие подколенные лимфоузлы, которые несут лимфу к глубоким паховым лимфоузлам.
Поверхностный регионарный лимфоузел с совокупностью приносящих лимфососудов и капилляров называется лимфотомом [24, 26, 30, 31]. Границы между лимфотомами называются водоразделами.
Ручной или аппаратный лимфодренаж с использованием любой методики и техники должен выполняться с учетом анатомической карты лимфотомов (Рис.3). Общепринятой карты лимфотомов нет, поэтому любой картой необходимо пользоваться, зная топографию лимфоузлов и лимфососудов.
Рис. 3. Схема основных лимфотомов тела и направления массажных движений в них по [30]. Стрелками указаны направления массажных движений, пунктиром – водоразделы между лимфотомами.
Массажные движения должны осуществляться в направлении лимфоузла своего лимфотома.
На нижней конечности выделяют паховый и подколенный лимфотомы. В состав пахового лимфотома входят сосуды латеральной и медиальной групп; подколенного лимфотома – задней группы.
Для определения водоразделов используется три линии.
- Задняя костная линия проходит через верхушку крестца у межягодичной складки, седалищный бугор, середину подколенной ямки до подколенного лимфоузла.
- Две боковые лодыжечно-подколенные линии поднимаются от центров обеих лодыжек к соответствующим углам подколенной ямки, имеющей ромбовидную форму.
- Поперечная подошвенная линия соединяет центры обеих лодыжек снизу.
Подколенный лимфотом ограничен сверху медиальными краями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длинной головкой двуглавой мышцы бедра, образующими друг с другом острый угол. Наружная и внутренняя границы – лодыжечно-подколенные линии, нижняя – поперечная подошвенная линия и участок латерального края тыла стопы и подошвы кнаружи от 4-5 межпальцевого промежутка. Вся остальная поверхность бедра голени и стопы принадлежит паховому лимфотому.
Лимфа от нижних конечностей оттекает через систему капилляров и сосудов сначала поверхностные лимфоузлы подколенной и паховой области, а затем – глубокие паховые лимфоузлы, пристеночные узлы таза, попадая далее в грудной лимфатический проток и венозную систему.
Грудной лимфатический проток – главный лимфатический коллектор тела; имеет брюшную, грудную и шейную части и впадает в левый венозный угол. Начальный отдел протока – млечная цистерна, формирующаяся из выносящих протоков пристеночных и органных лимфоузлов таза и живота. На теле проекция млечной цистерны соответствует пупку.