Лимфодиссекция у больных ранним раком молочной ж
  Пятница, 09.12.2016, 20:22
Приветствую Вас Гость | RSS
 
Мой сайт
Главная | Регистрация | Вход
Меню сайта

Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 3

Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Форма входа

Главная » 2013 » Март » 3 » Лимфодиссекция у больных ранним раком молочной ж
05:27
 

Лимфодиссекция у больных ранним раком молочной ж

Лимфодиссекция у больных ранним раком молочной железы: за и против (обзор)

25 Мар

В.В. Родионов

Областной клинический онкологический диспансер,
Кафедра онкологии и лучевой диагностики
Ульяновского государственного университета,
г. Ульяновск

Родионов Валерий Витальевич,
Заведующий II хирургическим отделением
Ульяновского областного клинического онкологического диспансера,
заведующий кафедрой онкологии
Ульяновского государственного университета,
доктор медицинских наук,
432017, г. Ульяновск, ул. 12 Сентября, 90,
dr.valery.rodionov@gmail.com, +7 (8422) 32-39-05

В настоящее время к вопросам лимфогенного метастазирования и хирургического вмешательства на зонах регионарного лимфоттока у больных раком молочной железы приковано пристальное внимание зарубежных и отечественных онкологов. Это не случайно, так как именно с лимфодиссекцией связано наибольшее количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, существенно ухудшающих качество жизни пациенток. Можно ли отказаться от лимфодиссекции у больных ранним раком молочной железы? На основании обзора наиболее значимых научных исследований однозначно на поставленный вопрос ответить не удалось. Тем не менее, нам бы хотелось верить, что факты, изложенные в статье заставят задуматься многих онкологов над существующей проблемой.

Ключевые слова: рак молочной железы, лимфогенное метастазирование, подмышечная лимфодиссекция, биопсия сигнального лимфоузла.

Lymph node dissection in early breast cancer patients: pros and cons (review)

V.V. Rodionov

Regional Clinical Oncology Center,
Ulyanovsk State University,
Oncology and Radiotherapy Department,
Ulyanovsk, Russia

Rodionov Valery,
Head of Breast Cancer Department
of Regional Clinical Oncology Center,
Head of Oncology and Radiotherapy Department
of Ulyanovsk State University, MD, Ph.D,
423017, 12-th September str., 90, Ulyanovsk,
e-mail: dr.valery.rodionov@gmail.com, +7 (8422) 32-39-05

Nowadays the problem of lymphatic metastasis and surgical treatment in regional lymph nodes area of breast cancer patients became the subject to attract attention of oncologist all over the world. The reason is that majority of early and late postoperative complications are significantly degrade the quality of patients life and associated with lymph node dissection. Whether lymph node dissection can be safety omitted in patients with early breast cancer or not? Based on the review of the most important research we cannot find a clear answer on this question. However, we would like to believe that the facts stated in this article would thought-provoke many oncologists over the existing problem.

Key words: breast cancer, lymphatic metastasis, axillary lymph node dissection, sentinel lymph node biopsy.

Научно-обоснованная хирургия рака молочной железы (РМЖ) берет своё начало в 1895 г., когда всемирно известный английский хирург W. Halsted, опубликовал методику радикальной мастэктомии, заключающейся в удалении единым блоком молочной железы, большой грудной мышцы, подключично-подмышечно-подлопаточной клетчатки вместе с лимфатическим узлами [15]. Предложенный объем оперативного вмешательства был выбран неслучайно. W. Halsted является автором «центробежной» теории РМЖ, основанной на том, что процессы метастазирования проходят несколько последовательных этапов. Сначала опухолевые клетки из первичной опухоли попадают в лимфатические узлы I порядка (подмышечные), затем – в лимфатические узлы II порядка (подключичные), далее – в лимфатические узлы III порядка (надключичные) и только потом происходит гематогенная диссеминация опухоли. Таким образом, вполне логично было предположить, что классическая радикальная мастэктомия, будучи выполненной в адекватном объеме, на I или II этапе метастазирования может вылечить пациентку раком молочной железы. Однако последующее наблюдение за больными показало, что у многих из них в дальнейшем развиваются отдаленные метастазы. Это поставило под сомнение правильность данной гипотезы.

Во второй половине 20 века известный американский ученый B. Fisher в эксперименте показал, что лимфогенная и гематогенная диссеминации при РМЖ происходят одновременно. Поэтому метастазы в регионарных лимфатических узлах не являются этапом развития опухоли, а свидетельствуют о приобретении опухолью способности к метастазированию и фактически являются маркером гематогенной опухолевой диссеминации. Все это позволило B. Fisher предположить, что РМЖ на этапе клинической манифестации является по существу системным заболеванием, а уменьшение объема удаляемых тканей не влияет на результаты лечения, т.к. больные в основном погибают не от местного рецидива, а отдаленных метастазов. При длительном наблюдении (20–25 лет) за пациентами после проведенного «радикального» лечения определено, что причиной смерти 70–85% больных операбельными формами РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли [2].Таким образом, началась эра органосохранных операций, которая в основном сводилась к ограничению объема оперативного лечения на молочной железе до секторальной резекции, а затем и до лампэктомии.

Получилось так, что большинство онкологов приняли только часть концепции B. Fisher, касающуюся необходимости системного адъювантного лечения и допустимости органосохранных операций, оставаясь при этом на позициях W. Halsted в отношении объема и уровня удаления регионарных лимфатических узлов [3]. Главным аргументом в пользу лимфодиссекции являются: профилактика аксиллярного рецидива и получение прогностической информации, необходимой для планирования последующей адъювантной терапии. Но с другой стороны, получается, что у больных РМЖ без метастазов в регионарные лимфатический узлы (N0) данная хирургическая процедура является не только бесполезной, но и вредной, т.к. увеличивает количество ранних (длительная лимфорея, формирование лимфокисты) и поздних (ограничение движений и отёк верхней конечности, нейропатии, болевой синдром) послеоперационных осложнений [9,21,23].

Только один из примеров, иллюстрирующих влияние лимфодиссекции на частоту послеоперационных осложнений [29].

Рис. 1. Частота осложнений со стороны верхнего плечевого пояса у больных РМЖ в зависимости от метода лечения (K.P.L. Yap et al., 2003)

В исследование включено 370 пациенток, страдающих РМЖ. Всем больным выполнялись органосохранные операции, причем для пациенток старше 65 лет при отсутствии клинических данных за метастатическое поражение регионарных лимфоузлов вопрос о лимфодиссекции решался индивидуально, и эта процедура не была обязательной. В результате лимфодиссекция I-II уровня была проведена у 299 (81%) пациенток, и у 71 (19%) – удаление лимфоузлов не выполнялось. Половина пациенток (185/370) получила лучевую терапию (ЛТ) только на молочную железу. Всем больным в качестве адъювантной системной терапии назначался тамоксифен. Как показали результаты исследования, у 65,1 % пациенток возникли проблемы со стороны верхнего плечевого пояса – ограничение движений и лимфостаз верхней конечности. Причем, наибольшее число этих осложнений было зарегистрировано в группе больных, которым выполнялась лимфодиссекция (рис. 1).

Вопрос о лимфодиссекции у больных РМЖ впервые был поднят в одной из главных работ B. Fisher (NSABP B-04), которая была инициирована в США в 1971 году [11]. Результаты этого оригинального исследования должны были подтвердить «системную теорию» американского ученого, а именно – уменьшение объема оперативного вмешательства не ухудшает результаты лечения больных РМЖ.

В исследование включено 1765 пациенток, пролеченных между июлем 1971 и сентябрем 1974 гг. (рис. 2.).

Рис. 2. Дизайн исследования NSABP B-04

Трети больных с негативными лимфоузлами (N0) проводилась только классическая радикальная мастэктомия (РМЭ), 1/3 – простая мастэктомия без лимфодиссекции (ПМЭ), дополненная облучением регионарных лимфоузлов и оставшейся 1/3 – только ПМЭ. Половине пациенток с метастазами в регионарные лимфоузлы (N+) проводилась РМЭ, другой половине – ПМЭ с облучением регионарных лимфоузлов. Согласно дизайна исследования, ни одна из пациенток, не получала адьювантную системную терапию.

Таблица 1

ДВАДЦАТИПЯТИЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РМЖ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ (NSABP B-04)

Как видно из данных, представленных в таблице 1, статистически значимых различий между тремя группами пациенток с негативными лимфоузлами и двумя группами больных с метастазами в регионарные лимфоузлы по таким показателям, как безрецидивная выживаемость, выживаемость без местного рецидива и общая выживаемость, получено не было.

Только 20% пациенток из группы N0 и 13% из группы N+ на момент анализа были живы и не имели рецидива заболевания в течение 25 лет. Частота местных и регионарных рецидивов была выше в группе ПМЭ. Эффективность лучевой терапии заключалась в существенном снижении вероятности развития местного рецидива (табл. 2).

Таблица 2

ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ (NSABP B-04)

Из 1079 пациенток с N0 прогрессирование заболевания наступило в течение первых 5 лет у 68,3%, в течение 10 лет – дополнительно ещё у 14,6%; из 586 больных с N+ – у 81,7% и 5% соответственно.

Главной находкой данной работы авторы считают тот факт, что у 40% пациенток с клинически негативными лимфоузлами после РМЭ были диагностированы метастазы в аксиллярные узлы. Т.к. все пациентки в исследовании были рандомизированы на несколько групп, авторы гипотетически делают вывод, что у 40% пациенток, которым не выполнялась лимфодиссекция на момент выполнения хирургического вмешательства, в процессе наблюдения должны были быть диагностированы метастазы в регионарные лимфоузлы. На самом деле только приблизительно у этих пациенток регионарные метастазы себя реализовали в качестве первого рецидива заболевания. Таким образом, B. Fisher и соавт. делают вывод: не распознанные и не удалённые метастазы в подмышечные лимфоузлы не увеличивают вероятность прогрессирования заболевания и не влияют на смертность, обусловленную РМЖ. Справедливости ради, некоторые исследователи считают, что авторы недооценили вероятность развития метастазов в регионарные лимфоузлы по той причине, что не учитывали их развитие после системного рецидива [16].

По результатам исследования, риск смерти при 25-летнем сроке наблюдения составил 80%, причем 49% пациенток умерли от прогрессирования заболевания и рака контрлатеральной молочной железы, и 31% – от других причин. В группе N0 от прогрессирования заболевания и от других причин умерло приблизительно одинаковое количество пациенток – 40% и 36% соответственно. В то время как в группе N+ от прогрессирования заболевания умерло в 3 раза больше больных – 67% и 22% соответственно.

Исследование NSABP B-04 дало начало целой серии работ, посвященных вопросам лимфодиссекции у больных РМЖ, которые реализовывались по следующим направлениям:

  • подмышечная лимфодиссекция или облучение подмышечных лимфоузлов;
  • облучение подмышечных лимфоузлов или наблюдение;
  • подмышечная лимфодиссекция или наблюдение.

Разрешите коротко остановиться на каждом из этих направлений.

Подмышечная лимфодиссекция или облучение подмышечных лимфоузлов

В 2004 г. французские ученые опубликовали 15-летние результаты исследования, включившего 658 больных РМЖ с размером опухоли менее 3 см и отсутствии клинических данных за поражение регионарных лимфоузлов [18]. Все пациентки были рандомизированы в группу лимфодиссекции (n=326) и группу лучевой терапии на аксиллярную область в дозе 50 Гр за 25 фракций (n=332). Обе группы были однородны по возрасту, системе TNM, рецепторному статусу. Всем больным выполнялась широкая секторальная резекция и проводилась лучевая терапия на молочную железу (55 Гр + бустирование в дозе 10-15 Гр). У 21% пациенток из группы лимфодиссекции после операции были диагностированы метастазы в подмышечные лимфоузлы.

На основании полученных данных, различий между исследуемыми группами по таким показателям как выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость получено не было. Вместе с тем, в группе лимфодиссекции достоверно реже регистрировался регионарный рецидив в подмышечной области – 5 (1%) против 12 (3%) (Р=0,04).

Облучение подмышечных лимфоузлов или наблюдение

В 1995 г. Italian Oncological Senology Group (GrISO) инициировало исследование, которое включало 435 пациенток РМЖ старше 45 лет [26]. Размер опухоли у исследуемых не превышал 1,2 см, причем у 55,4% больных были диагностированы непальпируемые формы заболевания. Одним из условий включения в исследование явилось отсутствие клинических данных за метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Всем больным выполнялось хирургическое вмешательство в объеме квадрантэктомии, и затем шла рандомизация в группу наблюдения (n=214) и группу лучевой терапии (50 Гр за 25 фракций) на аксиллярную область (n=221). Все пациентки получили курс послеоперационной лучевой терапии на молочную железу в аналогичной дозе. У 331 (76,1%) больной опухоль оказалась рецептор-позитивной и все они в качестве адъювантной терапии получали тамоксифен в течение 5 лет; 29 (6,7%) пациенткам из группы высокого риска была проведена адъювантная химиотерапия; остальные 66 (15,2%) больных системную адъювантную терапию не получали.

При среднем сроке наблюдения в 63 мес. 5-летняя выживаемость без прогрессирования достигала 96,0% и не различалась между группами. Главное на что обращают внимание авторы – низкая частота регионарных рецидивов в подмышечной области. Так, в группе наблюдения аксиллярные метастазы были диагностированы у трех пациенток (1,5%), а в группе лучевой терапии – соответственно у одной (0,5%). Вместе с тем, на основании исследований, проведенных ранее в Европейском институте онкологии (Милан), ожидались совершенно другие результаты: 43 аксиллярных рецидива в группе наблюдения и 10 – в группе лучевой терапии [28,31]. Таким образом, U. Veronesi и соавт. делают выводы: во-первых, оккультные аксиллярные метастазы в дальнейшем могут не манифестировать; во-вторых, эти метастазы могут быть взяты под контроль с помощью лучевой терапии.

Подмышечная лимфодиссекция или наблюдение

В 1993-2002 гг. International Breast Cancer Study Group (IBCSG) было проведено многоцентровое рандомизированное исследование (Trial 10-93), в котором сравнивались результаты лечения пациенток РМЖ пожилого возраста с выполнением и без выполнения подмышечной лимфодиссекции [24]. Всего в исследование было включено 473 пациентки 60 лет и старше (средний возраст – 74 года) с морфологически подтвержденным РМЖ T1-3N0M0. Всем больным выполнялось хирургическое вмешательство на молочной железе (мастэктомия (45%) или органосохранные операции (55%)), а затем шла рандомизация в группу лимфодиссекции (n=234) и группу наблюдения (n=239). У 28% пациенток, которым выполнялась лимфодиссекция были диагностированы метастазы в регионарные лимфоузлы. Послеоперационная лучевая терапия проведена на молочную железу у 23% больных после органосохранных операций. Рецепторный статус был определен у 52% пациенток, при этом у 80% больных опухоль оказалась эстроген рецептор-позитивной. Вместе с тем, все пациентки в качестве адьювантной системной терапии принимали тамоксифен.

Качество жизни оценивалось с помощью специальных опросников по методике IBCSG перед операцией, после операции, через 3, 6, 9, 12, 18 и 24 мес., и затем ежегодно в течение 6 лет. В оценке качества жизни принимали участие, как сами пациентки, так и их врачи.

Как показали результаты исследования, при 6-летнем сроке наблюдения, различий в показателях безрецидивной и общей выживаемости между группами получено не было (табл. 3).

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ (TRIAL 10-93)

Не смотря на то, что частота регионарных рецидивов в подмышечной области была выше в группе наблюдения – 6(3%) против 2(1%), различия не носили статистически значимого характера. Вместе с тем, частота послеоперационных осложнений была достоверно выше в группе лимфодиссекции.

В 2011 г. были опубликованы результаты нерандомизированного исследования, проведенного в Европейском институте онкологии [20]. Данная работа базировалась на ретроспективном анализе результатов лечения 671 пациентки 70 лет и старше с операбельным РМЖ и отсутствием клинических данных за метастатическое поражение регионарных лимфоузлов в период с 1987 по 1992 гг. Всем пациенткам проводились органосохранные операции, причем 172 больным дополнительно была выполнена лимфодиссекция, а 499 – удаление подмышечных лимфоузлов не выполнялось. Послеоперационную лучевую терапию на молочную железу (СОД=50 Гр) получили 229 пациенток. Рецепторный статус определялся у 641 больной, причем у 617 пациенток (91,6%) опухоль оказалась рецептор-позитивной. Все эти пациентки в качестве адъювантной терапии получали тамоксифен в течение 2-х лет.

При 15-летнем сроке наблюдения не было получено статистически достоверных различий в смертности между группой лимфодиссекции (13,6%) и группой наблюдения (14%) (р=0,657). Из 172 больной, которым была выполнена лимфодиссекция, у 58 (33,7%) были диагностированы метастазы в подмышечные лимфоузлы, включая 39 (29,1%) из 134 с рТ1. Из 499 пациенток, которым удаление подмышечных лимфоузлов не проводилось, аксиллярный рецидив был диагностирован у 30 (5,8%), причем у 12 (3,7%) с Т1. Средний срок от момента хирургического вмешательства до развития рецидива в подмышечной области составил 33 мес., причем у большинства пациенток (90%) рецидив развился в течение первых 6 лет. Практически у всех больных из группы регионарного рецидива в дальнейшем была выполнена подмышечная лимфодиссекция.

На основании полученных результатов G. Martelli и соавт. сделали вывод, что у пожилых пациенток ранним РМЖ и отсутствием клинических данных за метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов, выполнение лимфодиссекции не способствует снижению смертности.

В 1994 г. A.E.Giuliano и соавт. впервые опубликовали методику биопсии сигнального лимфатического узла как альтернативу лимфодиссекции у больных ранними стадиями РМЖ с отсутствием клинических данных за метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов. Сигнальным принято считать первый лимфоузел (либо несколько лимфоузлов) куда в первую очередь попадают опухолевые клетки из первичного очага прежде, чем произойдёт дальнейшее распространение по коллектору регионарного лимфооттока. Сигнальные лимфоузлы можно идентифицировать с помощью синего красителя, радиоизотопа, либо путём комбинации этих методов. По методике биопсии сигнального лимфатического узла опубликовано большое количество работ, в том числе и рандомизированных исследований [5,8,17,27]. В 2010 г. были опубликованы результаты наиболее крупного многоцентрового рандомизированного исследования NSABP B-32, включившего 5611 пациенток РМЖ с отсутствием клинических данных за метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов [17]. Все больные были рандомизированы в 2 группы. Первую группу составили пациентки, которым после биопсии сигнального лимфоузла выполнялась лимфодиссекция в полном объеме. Во вторую группу вошли больные, которым выполнялась только биопсия сигнального лимфоузла; вопрос о лимфодиссекции решался положительно только в случае обнаружения метастазов в этом узле. В итоге из 5611 пациенток, включенных в исследование у 3989 (71%) метастазы в сигнальные лимфоузлы диагностированы не были. В период наблюдения оказались доступными 99,9% пациенток: 1975 из группы 1 и 2011 из группы 2. Средний срок наблюдения составил 95,3 мес. Как показали результаты исследования, не было получено статистически значимых различий между группами по таким показателям как общая и безрецидивная выживаемость, частота местных и регионарных рецидивов (табл. 4).

Таблица 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПУТЯХ ЛИМФОТТОКА (NSABP B-32)

К сожалению, в нашей стране биопсия сигнального лимфатического узла не нашла широкого применения, прежде всего, из-за проблем с расходными материалами, необходимыми для визуализации лимфоузла. В то время как за рубежом, эта методика считается уже рутинной, свидетельством чего являются практические рекомендации American Society of Clinical Oncology (ASCO) по выполнению биопсии сигнального лимфатического узла [19]. Только команда высококвалифицированных специалистов (хирурга, патоморфолога и лучевого диагноста) в 90-95% случаев позволяет идентифицировать сигнальный лимфоузел при минимальной частоте ложно-отрицательных заключений (менее 5%).

Не смотря на то, что методика биопсии сигнального лимфатического узла считается достаточно «молодой», тем не менее, за время её практического использования произошли принципиальные изменения, прежде всего, в сторону сужения показаний к лимфодиссекции при выявлении метастазов в сигнальных лимфоузлах.

В одной из ранних работ было показано, что после лимфодиссекции у больных с микрометастазами в сигнальные лимфатические узлы метастазы в удаленных лимфоузлах диагностируются у 20%-35% пациенток, а при наличии изолированных опухолевых клеток – у 10% [22]. В 2001 г. European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC) было инициировало исследование 10981-22023 AMAROS, главной задачей которого является изучение эффективности лучевой терапии на подмышечную область в сравнении лимфодиссекцией у больных РМЖ после биопсии и подтверждения метастазов в сигнальных лимфатических узлах. Это исследование продолжается в настоящее время, но после набора и анализа 2000 пациенток были опубликованы промежуточные результаты [25]. Оказалось, что у 647 (34%) пациенток были диагностированы метастазы в сигнальных лимфатических узлах, включая макрометастазы (n=409,63%), микрометастазы (n=161, 25%) и изолированные опухолевые клетки (n=77, 12%). В дальнейшем аксиллярный рецидив развился из группы макрометастазов у 41% пациенток, из группы микрометастазов – у 18%, из группы изолированных опухолевых клеток – также у 18% больных.

Поэтому в течение длительного времени одним из условий выполнения биопсии сигнального лимфоузла являлось иммуногистохимическое исследование удаленного лимфоузла [19]. Но в 2011 г. были опубликованы результаты многоцентрового проспективного исследования Z0010, которое было инициировано в 1999 г. American College of Surgeons Oncology Group [12]. В исследование было включено 5210 пациенток РМЖ T1-2N0M0, которым были выполнены органосохранные операции в сочетании с биопсией сигнального лимфоузла. Кроме того, всем пациенткам на момент операции выполнялась аспирационная биопсия костного мозга. Образцы тканей (лимфоузлы, костный мозг) подвергались иммуногистохимическому исследованию в центральной лаборатории. В итоге из 3326 образцов ткани лимфатических узлов, при окрашивании которых гематоксилин-эозином патологии обнаружено не было, после иммуногистохимического исследования у 349 (10,5%) были диагностированы опухолевые клетки. При иммуногистохимическом исследовании костного мозга из 3413 образцов опухолевое поражение было диагностировано в 104 (3%) случаях. Показатели 5-летней выживаемости в группах пациенток с наличием или отсутствием опухолевых клеток в сигнальных лимфоузлах по данным иммуногистохимического исследования оказались практически одинаковыми – 95,1% и 95,7% соответственно (Р=0,64). В то время как этот показатель в группе пациенток с опухолевым поражением костного мозга оказался более низким (Р=0,04). Поэтому на 12 St. Gallen International Breast Cancer Conference (2011) группа экспертов единодушно приняла решение, что рутинное применение иммуногистохимического метода для выявления микрометастазов в сигнальных лимфатических узлах не показано, так как выявляемые только иммуногистохимическим методом метастазы не влияют на тактику ведения больных. Более того, изолированные опухолевые клетки и даже метастазы размером до 2 мм (микрометастазы) в одиночном сигнальном узле не рассматриваются как показание для удаления всех подмышечных лимфатических узлов вне зависимости от типа оперативного вмешательства на молочной железе [14].

Ещё на одной работе хотелось бы остановиться. Она, на наш взгляд, является не менее революционной, чем исследование NSABP B-04. Речь идет о многоцентровом рандомизированном исследовании Z0011 инициированном American College of Surgeons Oncology Group в 1999 г. [13]. В исследование вошла 891 пациентка РМЖ Т1-2, у которых после выполнения лампэктомии и биопсии сигнальных лимфоузлов при гистологическом исследовании были диагностированы метастазы в 1-2 узла. До рандомизации все пациентки были стратифицированы по возрасту, рецепторному статусу, размерам опухоли. Затем все больные были разделены в группу лимфодиссекции (n=445) и группу наблюдения (n=446). Всем пациенткам проводилась тангенциальная лучевая терапия на молочную железу. Вопрос об адьювантной терапии принимался лечащим врачом, а сам метод в протоколе не учитывался. Средний срок наблюдения составил 6,3 года.

Как показали результаты исследования показатели общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования и выживаемости без локорегионарного рецидива в сравниваемых группах оказались практически одинаковыми (табл. 5). При высоком локорегионарном контроле в обеих группах, число послеоперационных осложнений (лимфокиста подмышечной области, раневая инфекция, парестезии) было в 3 раза ниже в группе наблюдения.

Таблица 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПУТЯХ ЛИМФОТТОКА (Z0011)

На основании исследования Z0011 группа экспертов на 12 St. Gallen International Breast Cancer Conference (2011) согласилась с возможностью не проводить удаление подмышечных лимфатических узлов при выполнении органосохранных операций и лучевой терапии у больных без клинических признаков поражения лимфатических узлов и с 1-2 пораженными сигнальными лимфатическим узлами по данным гистологического исследования. Однако группа экспертов отметила, что данный вариант терапии, основанный на результатах, полученных в специфических условиях клинического исследования, не должен распространяться на всех больных – к примеру, на пациентов, которым выполняется мастэктомия, или не будет проводиться тангенциальная лучевая терапия на молочную железу, или с поражением более двух сигнальных лимфоузлов, или получавших неоадъювантную терапию [14].

Выводы

На основании вышеизложенной информации можно сделать следующие выводы:

  1. Частота регионарного рецидива в 7-9 раз ниже предполагаемого метастатического поражения подмышечных лимфоузлов, т.е. другими словами, оккультные метастазы в регионарных лимфоузлах далеко не всегда в дальнейшем себя реализуют.
    Объяснений данному факту в настоящее время находиться несколько. Во-первых, опухолевые клетки, в том числе и метастатические, обладают тканевой специфичностью [10]. В эксперименте было показано, что когда человеческие опухолевые клетки из метастатических подмышечных лимфоузлов вводились мышам, все они, в итоге, «оседали» только в лимфатических узлах, и не были способны к росту в других органах [4]. Во-вторых, только при попадании из первичной опухоли в регионарные лимфоузлы опухолевых стволовых клеток, может в дальнейшем формироваться метастаз. Но стволовые клетки составляют только небольшую часть в общей популяции опухолевых клеток, кроме того, они обладают очень медленным ростом и, обычно, требуется много лет, прежде чем стволовые клетки манифестируют [6,30]. В-третьих, проф. Ш.Х. Ганцевым и соавт. в результате оригинального клинико-экспериментального исследования, было выдвинуто положение, что вовлечение лимфатической системы в течение опухолевого процесса является естественной защитной реакцией человека на раковую экспансию [1]. Лимфатическая система в целом как составная часть иммунитета, и лимфатические узлы в частности, принимают активное участие в изоляции и уничтожении раковых клеток. Именно поэтому, в течение длительного времени опухолевые клетки в лимфатических узлах находятся как бы в «спящем» состоянии. Но с течением времени происходит истощение местного иммунитета и метастаз в регионарных лимфоузлах себя клинически проявляет. В-четвертых, низкая реализация оккультных метастазов в регионарных лимфатических узлах связана с проведением в послеоперационном периоде адъювантной лекарственной терапии и тангенциальной лучевой терапии на молочную железу, при которой в поля облучения может захватываться часть подмышечной области.
  2. Метастазы в подмышечные лимфоузлы являются индикатором активности опухолевого процесса и требуют, прежде всего, проведение системной терапии.
  3. Новый подход к классификации пациентов для проведения лечебных мероприятий на основании определения характерных биологических подтипов РМЖ и появление новых биологических характеристик опухоли (рецепторный статус, HER2-статус, Ki-67, генетический анализ) снижает роль статуса регионарных лимфоузлов в выборе методов адъювантной терапии [14].
  4. Частота регионарного рецидива в подмышечной области после оперативных вмешательств без выполнения лимфодиссекции, по данным последних работ, находится на уровне 0,9%-5,8%, что полностью совпадает с частотой местных рецидивов в молочной железе после органосохранных операций. Но, при этом, вряд ли у кого возникла мысль отказаться от выполнения консервативных операций на молочной железе.

По какому направлению в дальнейшем будет развиваться сценарий сейчас сложно предугадать. Может быть, при длительных сроках наблюдения (20-25 лет) отказ от удаления регионарных лимфоузлов и биопсия сигнального лимфоузла себя дискредитируют, и мы будем вынуждены вернуться к выполнению рутинной лимфодиссекции. Или рак молочной железы повторит судьбу другой опухоли, когда в 1967 г. International WHO Melanoma Group приняла решение о выполнении лимфодиссекции строго по клиническим показаниям. Хотелось бы верить в последнее. Осталось только подождать…

Список литературы

  1. Ганцев Ш.Х. Новое в теории метастазирования рака и подходам к его лечению / Ш.Х. Ганцев // Креативная хирургия и онкология, 2010.№4.С.5-12.
  2. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы / В.М. Моисеенко, В.Ф. Семиглазов, С.А. Тюляндин. – СПб.: Грифон, 1997. – 254 с.
  3. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность) / В.Ф. Семиглазов // Практическая онкология, 2002.–Т.3.-№1.–С.21-28.
  4. Brodt P., Reich R., Moroz L.A. Differences in the repertories of basement mtmbrane degrading enzymes in two carcinoma subtipes with distant patterns of site-selective metastasis / P. Brodt, R. Reich, L.A. Moroz // Biochem. Byiophys. Acta., 1992.–P.1139-1177.
  5. Canavese G., Catturich A., Vecchio C. Sentinal node biopsy compared with complete axillary dissection for staging early breast cancer with clinically negative lymph nodes: results of randomized trial / G. Canavese, A. Catturich, C. Vecchio // Ann. Oncol., 2009.–Vol. 20.–P.1001-1007.
  6. Clarke M.F., Fuller M. Stem cells and cancer: two faces of eve / M.F. Clarke, M. Fuller // Cell, 2006.–Vol.124.–P.1111–1115.
  7. Cote R., Giuliano A.E., Hawes D. ACOSOG Z0010: A multicenter prognostic study of sentinel node (SN) and bone marrow (BM) micrometastases in women with clinical T1/T2 N0 M0 breast cancer / R. Cote, A. E. Giuliano, D. Hawes // J. Clin. Oncol., 2010.–Vol.28.–18s.
  8. Cox C., White L., Allred N. Survival outcomes in node-negative breast cancer patients evaluated with complete axillary node dissection versus sentinel lymph node biopsy / C. Cox, L. White, N. Allred et al. // Ann. Surg. Oncol., 2006.–Vol.13.-№5.–P.708-711.
  9. Dawson I., Stam I., Helsinga J.M., Kalsbeek H.I. Effect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunction following modified radical mastectomy: a randomized prospective clinical trial / I. Dawson, I. Stam, J.M. Helsinga, H.I. Kalsbeek // Br. J. Surg., 1989.-№76.–P.311-312.
  10. Fidler I.J. The pathogenesis of cancer metastasis: the “seed and soil” hypothesis revisited. / I.J. Fidler // Nat. Rev. Cancer, 2003.–Vol.3.-№6.–P.453-458.
  11. Fisher B., Jeong J.-H., Anderson S. et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation // B. Fisher, J.-H. Jeong, S. Anderson, J. Bryant et al. // N. Engl. J. Med., 2002.–Vol. 347.-№8.–P.567-575.
  12. Giuliano A.E., Hawes D., Ballman K.V. Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-stage invasive breast cancer / A.E. Giuliano, D. Hawes, K.V. Ballman et al. // JAMA, 2011.–Vol. 306.-№4.–P.385-393.
  13. Giuliano A.E., Hunt K.K., Ballman K.V. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. A Randomized clinical trial / A.E. Giuliano, K.K. Hunt, K.V. Ballman et al. // JAMA, 2011.–Vol.305.-№6.–P.569-575.
  14. Goldhirsch A., Wood W.C., Coates A.S. Strategies for subtypes – dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011 / A. Goldhirsch, W.C. Wood, A.S. Coates et al. // Ann. Oncol., 2011.–Vol.22.-№8.–P.1736-1747.
  15. Halsted W.S. The result of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894 / W.S. Halsted // Johns Hopkins Hosp. Bull., 1895.–Vol.4.–P. 297.
  16. Harris J.R., Osteen R.T. Patients with early breast cancer benefit from effective axillary treatment / J.R. Harris, R.T. Osteen // Breast Cancer Res. Treat., 1985.–№5.–P.17-21.
  17. Krag D., Anderson S., Julian T.B. Primary outcome results of NSABP B-32, a randomized phase III clinical trial to compare sentinel node resection (SNR) to conventional axillary dissection (AD) in clinically node-negative breast cancer patients. / D. Krag, S. Anderson, T.B. Julian et. al. // J. Clin. Oncol., 2010.–Vol.28(Suppl.).–18s.
  18. Louis-Sylvestre C., Clough R., Asselain B. et al. Axillary treatment in conservative management of operable breast cancer: dissection of radiotherapy? Results of a randomized study with15 years of follow-up / C. Louis-Sylvestre, R. Clough, B. Asselain, J.R. Vilcoq et al. // J. Clin. Oncol., 2004.–№1.–P.97-101.
  19. Lyman H.G., Giuliano E.A., Somerfield M.R. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer / H. G. Lyman, E. A. Giuliano, M.R. Somerfield et al. // J. Clin. Oncol., 2005.–Vol. 23.–P.7703-7720.
  20. Martelli G., Miceli R., Daidone M.G. Axillary dissection versus no axillary dissection in elderly patients with breast cancer and no palpable axillary nodes: results after 15 years of follow-up / Martelli G., Miceli R., Daidone M.G. et al. // Ann. Surg. Oncol., 2011.–Vol.18.–P.125-133.
  21. Maunsell E., Brisson J., Deschenes L. Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer / E. Maunsell, J. Brisson, L. Deschenes // Can. J. Surg., 1993.–№36.–P.315-320.
  22. McCready D.R., Yong W.S., Ng A.K. Influence of the new AJCC breast cancer staging system on sentinel lymph node positivity and false-negative rates / D.R. McCready, W.S. Yong, A.K. Ng // J. Natl. Cancer Inst., 2004.-Vol.96.–P.873-875.
  23. Petrek J.A., Peters M.M., Nori S. Axillary lymphadenectomy: a prospective, randomized trial of thirteen factors influencing drainage, including early or delayed arm mobilization / J.A. Petrek, M.M. Peters, S. Nori // Arch. Surg., 1990.–№125.–P.378-382.
  24. Rudenstam C.M., Zahrich D., Forbes J.E. Randomized trial comparing axillary clearance versus no axillary clearance in older patients with Breast Cancer Study Group Trial 10-93 / C.M. Rudenstam, D. Zahrich, J.E. Forbes et al. // J. Clin. Oncol., 2002.–Vol. 24.–P.337-344.
  25. Straver M.E., Meijnen P., van Tienhoven G. Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS Trial / M.E. Straver, P. Meijnen, G.van Tienhoven et al. // Ann. Surg. Oncol., 2010.–Vol.17.–P.1854-1861.
  26. Veronesi U., Orecchia R., Zurrida S. et al. Avoiding axillary dissection in breast cancer surgery: a randomized trial to assess the role of axillary radiotherapy / U. Veronesi, R. Orecchia, S. Zurrida, V. Galimberti et al. //Ann. Oncol., 2005.–Vol.16.–P.383-388.
  27. Veronesi U.,Paganelli G., Viale G. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer / U. Veronesi, G. Paganelli, G. Viale et al. // N.Eng. J. Med., 2003.–Vol.349.–P.546-553.
  28. Viale G., Zurrida S., Maiorano E. Predicting the status of axillary sentinel lymph nodes in 4351 patients with invasive breast carcinoma treated in a single institution / G. Viale, S. Zurrida, E. Maiorano et al. // Cancer, 2005.–Vol.103.–P.492-500.
  29. Yap K.P.L., McCready D.R., Narod S. et al. Factors influencing arm and axillary symptoms after treatment for node negative breast cancer / K.P.L. Yap, D.R. McCready, S. Narod, L.A. Manchul et al. // Cancer, 2003.–Vol. 97.-№6.–P.1369-1375.
  30. Zhang M., Rosen J.M. Stem cells in the etiology and treatment of cancer / M. Zhang, J.M. Rosen // Curr. Opin. Genet. Dev. – 2006. – Vol. 16. – P. 60-64.
  31. Zurrida S., Mazzarol G., Galimberti V. The problem of the accuracy of intraoperative examination of axillary sentinel nodes in breast cancer / S. Zurrida, G. Mazzarol, V. Galimberti et al. // Ann. Surg. Oncol., 2001.–Vol. 8.–P. 817–820.


Ваше мнение о представленной работе (выберите наиболее подходящую оценку):


1 балл - Констатация известных фактов
2 балла - Решение частной научной задачи, имеющее ограниченную область применения
3 балла - Исследования, внедрение результатов которых вносят
&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspзначительный вклад в онкологию и/или хирургию
4 балла - Решение крупной научной проблемы
5 баллов - Инновационное исследование мирового уровня

Loading ... Loading ...

Смотрите также:

  • Обоснование актуальности защиты функции яичников от системной химиотерапии у женщин фертильного возраста с диагнозом рак молочной железы
    М.Г. Галеев, Р.Р. Кулуева, Э.А. Фазлыева Кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО, Башкирский государственный медицинский университет, Республиканский клинический онкол...
  • Обзор реконструктивно-восстановительных операций проводимых у пациентов, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы
    М.Г. Галеев, А.А. Шафикова, Ю.Ф. Сафина Кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО, Башкирский государственный медицинский университет, Республиканский клинический онкол...
  • Совершенствование стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo
    Д.С. Турсуметов, В.Ю. Фролова, Ш.Р. Кзыргалин Кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития Р...

Пожалуйста, зарегистрируйтесь для комментирования.

Просмотров: 139 | Добавил: wilizabe | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Поиск

Календарь
«  Март 2013  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031

Архив записей

Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz


  • Copyright MyCorp © 2016

    Бесплатный конструктор сайтов - uCoz