Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в области запирательного нерва
Первым этапом операции необходимо перевязать и пересечь лимфатические сосуды зоны запирательного нерва. В случае затруднений в этой области следует перейти к области наружных подвздошных сосудов или пресакральной зоне. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев лигирование сосудов области запирательного нерва в начале операции позволяет предотвратить большинство потенциальных осложнений более широкого рассечения тканей.
Рис. 21. Разрез брюшины для выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
1 — лонное сочленение; 2 — внутренняя пупочная связка; 3 — наружная пупочная связка; 4 — внутреннее паховое кольцо; 5 — семявыносящий проток; 6 — линия разреза брюшины; 7 — семенные сосуды; 8 - мочеточник; 9 - наружные подвздошные сосуды.
Разрез начинается над лоном выше уровня внутреннего пахового кольца и продолжается вниз от средней границы наружной подвздошной артерии назад к бифуркации общей подвздошной артерии. Необходимо помнить, что в этой зоне проходит дистальный отдел мочеточника и при излишне широком разрезе возможно его повреждение. Достаточно часто сигмовидная ободочная кишка или слепая кишка спаяны с тазовой стенкой. В этом случае указанные анатомические структуры должны быть мобилизованы для обеспечения адекватного доступа к запирательно-подвздошным областям.
Достаточно часто сигмовидная ободочная и слепая кишка интимно сращены с боковой стенкой таза, что требует обязательной мобилизации указанных анатомических структур. Осторожный разрез по белой линии Toldt позволяет мобилизовать ткани в области сигмовидной и слепой кишок медиально и верх.
В случаях, когда предполагается более широкое оперативное вмешательство, операционное поле может быть увеличено заменой стандартного линейного перинеотомического разреза на инвертированный V-образный. К преимуществам вышеописанного доступа следует отнести возможность быстрой визуализации, лигирования и пересечения семенного канатика, уходящего во внутреннее кольцо пахового канала. Рекомендуется рассекать канатик при помощи электрокоагулятора. Рассечение семенного канатика позволяет существенно увеличить операционное поле и облегчить доступ к лимфатическим узлам области запирательного нерва. Следующий этап: идентификация границ наружной подвздошной вены. Выделение пакета лимфоузлов целесообразно осуществлять под веной, что позволяет легче идентифицировать тазовую стенку, а далее от лобковой кости продолжить выделение назад к бифуркации общей подвздошной артерии. Приблизительно в 40% случаев определяется добавочная запирательная вена, впадающая в наружнюю подвздошную вену сзади и медиально (рис. 22). Особенностью этой вены является ее способность давать боковые ответвления в области середины пакета лимфоузлов, что затрудняет его выделение и может быть причиной кровотечения. При обнаружении добавочной вены целесообразно ее немедленно клипировать и пересечь, что позволяет избежать кровотечения.
Рис. 22. Добавочная запирательная вена.
1 — добавочная запирательная вена; 2 — наружные подвздошные артерия и вена.
Выделение средней части пакета лимфоузлов производится от латеральных отделов облитерированной пупочной артерии вверх. Именно на этом этапе операции запирательный нерв должен быть визуализирован (рис. 23).
Рис. 23. Удаление пакета лимфатических узлов в области запирательного нерва.
1 — семявыносящий проток, 2 — наружные подвздошные сосуды, 3 - пакет лимфатических узлов в области запирательного нерва.
Обычно нерв расположен у основания пакета лимфатических узлов латеральнее одноименных артерии и вены. Изолированный пакет лимфоузлов, расположенный несколько каудальнее, обычно удаляют с помощью электрокоагулятора. После обнаружения запирательного нерва удаляют всю ткань кпереди от него. Иногда на этом этапе операции можно увидеть несколько мелких запирательных сосудов, повреждение которых может обусловить нежелательное кровотечение. После полного выделения пакета лимфоузлов его удаляют либо с помощью специальных ложкообразных зажимов, либо с использованием «лапароскопических мешков». После достижения уверенного гемостаза манипуляцию повторяют с контралатеральной стороны. В конце операции давление в брюшной полости понижают до 5 мм рт.ст., манипуляторы удаляют под контролем зрения, а пункционные отверстия в апоневрозе закрывают единичными швами из рассасывающегося шовного материала 2/0. На кожу накладывают швы из 4/0 Dexon или металлические скобки.
© UroWeb.ru, 2006 г. Все права защищены. Использование материалов этого раздела возможно только с письменного разрешения администрации сайта.
