Расширенные D3-хирургические вмешательства при раке желудка
Р.А.Хвастунов, О.В.Широков, А.Ю.Шерешков, Т.Б.Бегретов
Кафедра онкологии с курсом онкологии ФУВ ВолГМУ, областной клинический онкологический диспансер, Волгоград
В
настоящее время требование моноблочного удаления желудка с опухолью со всеми без исключения регионарными лимфоузлами носит характер хирургической доктрины и считается наиболее перспективным способом профилактики рецидивов опухолевого роста. Оправдался известный с 1957 г. афоризм H.Kuntzen, что "хирургия рака желудка является в сущности хирургией лимфатических узлов". На IV Международном конгрессе по раку желудка (New-York, 2001) лимфодиссекция в объеме D2 признана обязательным стандартным элементом хирургического лечения рака желудка. Более полная и агрессивная ретроперитонеальная лимфодиссекция вызывает полемику. Японские хирурги, остающиеся непревзойденными пионерами метода (Y.Kodama, 1981; K.Maruyama, 1985; M.Sasako, 1997), указывают на достоверное увеличение выживаемости больных при сравнительно низкой частоте послеоперационных осложнений и летальности. Солидарны с ними ведущие отечественные онкологи (М.И.Давыдов, 1998, 2000; А.Ф.Черноусов, 2000). Оптимизм исследователей других стран сдерживают традиционные географические различия в диагностике рака желудка, трудоемкость D3-процедуры с прогнозируемым ухудшением непосредственных результатов, предубеждения о биологических особенностях "японского" рака и преимуществах конституции японского больного.
Целью нашего исследования была отработка показаний к D3-ретроперитонеальной лимфодиссекции на основе анализа закономерностей лимфогенного метастазирования рака желудка, изучение непосредственных и отдаленных результатов расширенных операций.
Материалы и методы исследования
С 1999 г. нами при раке желудка по "принципиальным соображениям" выполнено 115 D3-расширенных вмешательств (основная группа) и в более ранние сроки – 133 операции в объеме лимфодиссекции D2 (контрольная группа).
Стадируя рак желудка, мы ориентировались на классификационные признаки Японской ассоциации по раку желудка (JGCA) и принимали во внимание адаптацию международной TNM классификации исключительно к D2-лимфодиссекции, когда регионарными перигастральными лимфоузлами считаются связочные лимфоузлы и лимфоузлы на ветвях чревной трифуркации. Остальные лимфатические коллекторы при наличии в них метастазов относятся к отдаленным М1.
Согласно JGCA (2-е издание на английском языке, 1998 г.) лимфатические коллекторы желудка разделены на 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательных этапа метастазирования опухоли от различных отделов желудка.
I этап (N1) – перигастральные связочные лимфоузлы №1-6 (рис. 1);
II этап (N2) – лимфоузлы по ходу чревного ствола и его ветвей (рис. 2) - №7-11.
III этап (N3) – забрюшинные лимфоузлы (рис. 3) – №12 – гепатодуоденальной связки, №13 – ретропанкреатодуоденальные, №14 – вокруг верхних брыжеечных сосудов, №15 – вокруг средних ободочных сосудов, №16 – парааортальные.
Парааортальные лимфоузлы разделены на 4 группы: а1 – от диафрагмы до чревного ствола, а2 – от чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, b1 – от края левой почечной вены до нижней брыжеечной артерии, b2 – от нижней брыжеечной артерии до бифуркации брюшной аорты (рис. 4).
В зависимости от локализации первичной опухоли в желудке, парааортальные узлы относятся либо к регионарным третьего порядка N3, либо – к отдаленным M1 (табл. 1).
Среди 115 больных, составивших основную группу наблюдений, мужчин было 80 (69,6±0,4%), женщин – 35 (30,0±0,4%) в возрасте от 33 до 78 лет. После определения у пациентов индекса массы тела (BMI) по формуле кг/м2 оказалось, что пониженную и нормальную массу тела (BMI<25) имели 49% человек, повышенную (BMI=25-30) – 37% пациентов. К тучным (BMI>30) отнесены 14% больных. Опухоли располагались в антропилорическом отделе у 24 (20,9±3,8%) пациентов, в теле желудка – у 39 (33,9±4,4%), в проксимальном отделе – у 19 (16,5±3,5%), переходили на пищевод – у 27 (23,5±4,0%). Тотальный рак желудка встретился в 6 (5,2±2,1%) случаях. После морфологического исследования удаленной опухоли дескриптор Т1 выставлен 6 раз, Т2 – 23 раза, Т3 – 48 раз и Т4 – 38 раз. В табл. 2 приведены сравнительные данные основной и контрольной групп. Из нее следует приблизительное равенство распределения основных качественных признаков.
В контрольной группе выполнено 95 (82,6±3,5%) гастроэктомий, 4 (3,5±1,7%) проксимальные и 16 (13,9±3,2%) дистальных резекций желудка. Чрезбрюшинным подходом с сагиттальной диафрагмотомией – 89 (77,4±3,9%) раз и через левый абдоминоторакальный доступ – 26 (22,6±3,9%) раз. Комбинированный характер приобрела 91 (79,1±5,2%) операция, когда по "принципиальным соображениям" выполняли 39 спленэктомий или "по необходимости" 52 раза резецировали от 1 до 5 смежных органов при прорастании в них первичной опухоли желудка или ее лимфометастазов. Резецировали поджелудочную железу с оставлением головки в 31 (59,6±6,8%) случае, пищевод в 27 (51,9±6,9%) случаях, левый надпочечник в 8 (15,4±5,0%), печень в 4 (7,7±3,7%), выполняли правостороннюю гемиколэктомию или резекцию поперечной ободочной кишки 3 (5,7±2,7%) раза. Во всех ситуациях резекции смежных органов "по необходимости" в удаляемый комплекс входила селезенка. В табл. 3 указаны в сравнительном аспекте особенности операций основной и контрольной групп.
Лимфодиссекцию в объеме D2 выполняли единым блоком с пораженным желудком, в последнее время удаляя селезенку только при раках проксимального отдела желудка или явных метастазах в ее воротах. При этом селезеночную артерию лигировали на любом необходимом участке в проекции хвоста поджелудочной железы, тогда как притоки селезеночной вены максимально сохраняли во избежание панкреонекроза. На этом этапе, выполненном методически верно, после удаления клетчаточных пространств обзору доступны все сосуды чревной трифуркации, волокна солнечного сплетения и все элементы гепатодуоденальной связки (рис. 5).
Забрюшинный парааортальный этап лимфодиссекции D3 осуществляли по правому типу при дистальных раках желудка и по левому – при проксимальных раках. Для этого в первом варианте, широко вскрыв по Кохеру ретроперитонеальную брюшину, удаляли клетчатку и ретропанкреатические, левые парааортальные, предаортальные, аортокавальные лимфоузлы. Латеральными границами хирургической интервенции в этом случае служили правая полуокружность нижней полой вены или правая яичковая (яичниковая) вена и левая полуокружность аорты. Нижней границей мы всегда считали бифуркацию брюшной аорты, таким образом, включая в блок удаляемых тканей №16а2, 16b1 и 16b2 парааортальные лимфоузлы. Законченный вид процедуры представлен на рис. 6.
В последнее время придаем большое значение сохранению волокон симпатического верхнего гипогастрального сплетения, формирующегося предаортально на уровне бифуркации аорты.
При проксимальных раках желудка, оперируя трансплеврально, удаляли клетчатку и лимфоузлы вокруг грудной аорты (№111, 112), как правило, до уровня корня левого легкого, спускаясь в брюшную полость, выполняли спленэктомию, мобилизовали до головки, откидывали вверх или резецировали тело и хвост поджелудочной железы, мобилизовали левый надпочечник и левую почку с сосудами ее ножки и перевязкой средней артерии и вены надпочечника. Удаляли все группы парааортальных №16а1, 16а2, 16b1, 16b2 лимфоузлов, лимфоузлы вокруг основания верхних брыжеечных сосудов №14, вокруг левой почечной артерии и вены (рис. 7, а, б).
Все этапы лимфодиссекции выполняли исключительно острым путем, придерживаясь слоя над адвентицией аорты, при этом приходится отметить, что полная мобилизация всех сосудистых образований этой зоны сопровождается удалением элементов чревного, верхнего и нижнего мезентериального, левого аортопочечного симпатических ганглиев. В последнее время мы стремимся к нервосберегающим действиям.
Результаты
Мы не получили интраоперционных осложнений в ходе расширенных вмешательств, затрачивая после освоения методики в стандартных ситуациях на D2-процедуру до 20-30 мин, на правый этап D3-процедуры – до 30 мин, на левый этап D3-процедуры – до 40-90 мин. Мы согласны с тем обстоятельством, что продолжительность операций в большей степени увеличивает ожирение пациентов. Во всех случаях осуществляли инфузии плазмы, гемотрансфузии проводили только по специальным показаниям. Объем интраоперационной кровопотери при D3-лимфодиссекции составил в среднем 620±315 мл и существенно не увеличился в сравнительном аспекте (табл. 4).
Нами не отмечено выраженной послеоперационной лимфореи в исследуемой группе больных. Лишь дважды (6,3±4,3%) мы столкнулись с умеренным истечением лимфы по дренажам, прекратившимся к 5-6-м суткам.
Всего после 115 D3-расширенных вмешательств в 26 (22,6%) случаях развились осложнения, среди которых превалировали гнойно-воспалительные заболевания (табл. 5). Такое прогнозируемое осложнение, как послеоперационный панкреатит, мы зафиксировали в 6 (18,8±6,9%) случаях с легким клиническим течением и хорошим эффектом консервативной терапии. Наши данные подтверждают толерантность поджелудочной железы к операционной травме в виде полной мобилизации ее тела и хвоста либо субтотальной резекции на уровне головки и тела. Последний прием мы выполняли в контрольной группе 31 раз, перевязывая культю железы лигатурой с дополнительным прошиванием вирсунгова протока в случае его идентификации. Нам далеко не всегда удавалось укрыть срез железы фрагментами прилежащей париетальной брюшины, широко иссекаемой при D3-лимфодиссекции, однако панкреатических фистул мы не наблюдали.
Рис. 1. Лимфоколлектор первого порядка – N1.
Рис.2. Лимфоколлектор второго порядка – N2.
Рис. 3. Лимфоколлектор третьего порядка – N3.
Рис.4. Группы парааортальных лимфоузлов.
Таблица 1. Распределение лимфоузлов (N1–3) в зависимости от локализации опухоли
Группы лимфатических узлов
Локализация опухоли в отделах желудка
проксимальный
тело
антропилорический
тотальный
кардиоэзофагеальный
№1 правые паракардиальные
1
1
2
1
1
№2 левые паракардиальные
1
3
М
1
1
№3 верхние желудочные
1
1
1
1
1
№4sa коротких сосудов
1
3
М
1
1
№4sb левые желудочно-сальниковые
1
1
3
1
1
№4d правые желудочно-сальниковые
2
1
1
1
2
№5 надпривратниковые
3
1
1
1
3
№6 подпривратниковые
3
1
1
1
3
№7 левой желудочной артерии
2
2
2
2
2
№8а передние общепеченочной артерии
2
2
2
2
2
№8b задние общепеченочной артерии
3
3
3
3
3
№9 чревного ствола
2
2
2
2
2
№10 ворот селезенки
2
3
М
2
2
№11р проксимальной селезеночной артерии
2
2
2
2
2
№11d дистальной селезеночной артерии
2
3
М
2
2
№12а гепатодуоденальной связки (а.hep. propr.)
3
2
2
2
3
№12b, p гепатодуоденальной связки (hol.,v.port)
3
3
3
3
3
№13 позадиподжелудочые
М
3
3
3
М
№14v верхней брыжеечной вены
М
3
2
2
М
№14а верхней брыжеечной артерии
М
М
М
М
М
№15 средних ободочных сосудов
М
М
М
М
М
№16а1 верхние парааортальные
М
М
М
М
М
№16а2, b1 средние парааортальные
3
3
3
3
3
№16b2 нижние парааортальные
М
М
М
М
М
№110 нижние параэзофагеальные
М
М
М
М
3
№111 наддиафрагмальные
М
М
М
М
3
№112 заднего средостения
М
М
М
М
3
Таблица 2. Характеристика наблюдений контрольной (D2) и основной (D3) групп
Факторы
Объем лимфодиссекции
D2
D3
Мужчины/женщины
89/44
80/35
Средний возраст, лет
58
57
Проксимальный/тело/
антропилорический/тотальный
44/48/24/17
46/39/24/6
T1/T2/T3/T4
6/20/62/15
6/23/48/38
Таблица 3. Особенности оперативных вмешательств с D2- и
D3-лимфодиссекцией
Вид операции и объем комбинированной резекции
Объем лимфодиссекции
D2
D3
ГЭ/СПРЖ/СДРЖ
89/14/30
95/4/16
Спленэктомия
44
91
Резекция поджелудочной железы
5
31
Мультивисцеральные резекции
22
52
Рис.5. Вид после завершенной D2-лимфодиссекции.
Желудок отведен вверх. На лигатурах – сосуды чревной трифуркации:
1. Чревный ствол
2. Общая печеночная артерия
3. Левая желудочная артерия
4. Селезеночная артерия
5. Ганглий симпатического сплетения
Рис. 6. Вид после завершенной D3-лимфодиссекции при раке дистальных отделов желудка.
Головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка отведены медиально.
1. Брюшная аорта
2. Нижняя полая вена
3. Левая почечная вена
4. Правая почечная вена
5. Нижняя брыжеечная артерия
Рис. 7. Вид после завершенной D3-лимфодиссекции при раке проксимального отдела желудка: а – верхний этаж операционного поля, б – нижний этаж операционного поля.
Тело и хвост поджелудочной железы отведены вверх.
1. Брюшная аорта
2. Чревный ствол
3. Верхняя брыжеечная артерия
4. Левая почечная вена (на лигатуре)
5. Левая почечная артерия (на лигатуре)
6. Культя вены надпочечника
7. Левый надпочечник
1. Брюшная аорта
2. Нижняя полая вена
3. Нижняя брыжеечная артерия (поднята зажимом)
4. Бифуркация аорты
Таблица 4. Сравнительная характеристика операций в объеме D2- и D3-лимфодиссекций
Параметры операции и характеристика
послеоперационного периода
Объем лимфодиссекции
D2
D3
Время операции, мин
2 ч 36±42
3 ч 10±45
Объем кровопотери, мл
486±282
620±315
Объем послеоперационной лимфореи, мл
1000±400
720±265
Длительность послеоперационной лимфореи, дни
3-5
4–6
Таблица 5. Послеоперационные осложнения и летальность
Вид осложнений
Объем лимфодиссекции
D2
D3
Несостоятельность швов анастомоза
3 (2,3±1,3%)
4 (3,5±1,7%)
Абсцесс брюшной полости
1 (0,8±0,8%)
2 (1,7±1,2%)
Кишечная непроходимость
1 (0,8±0,8%)
2 (1,7±1,2%)
Панкреатит
5 (3,8±1,7%)
6 (5,2±2,1%)
Пневмония
3 (2,2±1,3%)
4 (3,5±1,7%)
Нагноение послеоперационной раны
5 (3,8±1,7%)
4 (3,5±1,7%)
Тромбоэмболия легочной артерии
1 (0,8±0,8%)
3 (2,6±1,5%)
Инфаркт миокарда
2 (1,5±1,1%)
1 (0,9±0,9%)
Нарушение мозгового кровообращения
1 (0,8±0,8%)
–
Всего…
22 (16,5±3,2%)
26 (22,6±3,9%)
Летальность
6 (4,5±1,8%)
5 (4,3±1,9%)
Таблица 6. Частота регионарных метастазов (%) при раке желудка
Группы лимфоузлов
Локализация опухоли в отделах желудка при N+
проксималь
ный (n=19)
тело (n=15)
антропило
рический (n=8)
тотальный
(n=6)
1
52,6
13,3
0
33,3
2
15,8
6,7
0
33,3
3
5,3
20
12,5
0
4
5,3
33,3
12,5
0
5
0
13,3
50,0
16,7
6
0
40,0
75,0
33,3
7
52,6
66,7
75,0
83,3
8
26,3
26,7
50
33,3
9
21
20,0
12,5
50
10
26,3
13,3
0
66,7
11
36,8
6,7
0
50
12
10,5
13,3
50,0
66,7
13
10,5
0
0
0
14
0
0
0
16,7
15
0
6,7
0
0
16
31,6
26,7
12,5
0
110
10,5
0
0
0
111
10,5
0
0
0
112
5,3
0
0
0
Умерли после операции 5 (4,3%) человек в возрасте от 65 до 77 лет, среди них 3 (2,6%) – от ТЭЛА, 1 (0,9%) – от инфаркта миокарда и еще 1 (0,9%) – от несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья. Мы не зафиксировали роста летальности, ассоциированного с увеличением объема лимфодиссекции.
Количество удаленных лимфоузлов, косвенно отражающее полноценность резекционного этапа расширенной операции, варьировало от 28 до 57, составив в среднем 35 при D3-лимфодиссекции и 18 при D2-лимфодиссекции. После гистологического исследования лимфометастазы рака желудка выявлены у 48 (41,7±4,6%) пациентов основной и у 64 (48,1±4,3%) больных контрольной групп. Более подробный анализ наблюдений основной группы представлен в табл. 6.
Изучение данных по лимфометастазированию позволило нам сделать ряд предположений:
• При раке антропилорического отдела основной вектор лимфометастазирования имеет направленность в сторону гепатодуоденального, ретропанкреатического и аортокавального пространств. При карциномах тела желудка дополнительно возрастает частота лимфометастазов в основание сосудов чревной трифуркации. При поражении проксимального отдела желудка вектор лимфометастазирования направлен в средостение, ворота селезенки, левое парааортальное и аортокавальное простанства. Лимфометастатическая активность тотального рака желудка максимальна и разнонаправлена.
• Мы не обнаружили регионарных внесвязочных метастазов раннего Т1 рака желудка.
• "Прыжковые" (skip) метастазы, сопровождающиеся проскоком этапов лимфометастазирования, мы наблюдали в 14 случаях, из них в 12 наблюдениях – N2 "+" при N1"–" и в 2 наблюдениях – N1,3 "+" при N2 "–" по классификации JGCA.
Метастазы в парааортальных лимфоузлах обнаружены у 11 (9,6±2,7%) больных.
Мы считаем полученные данные базисными для обоснования вопросов рациональной тактики хирургического лечения рака желудка.
Сведения об отдаленных результатах расширенных D3-операций являются весьма предварительными. Скорректированная 3-летняя выживаемость, рассчитанная актуариальным методом, в основной группе составила 56,6±4,5%, при I стадии рака желудка – 100%, при II – 69,0±7,5%, при IIIа – 50,6±10,2%, при IIIб – 40,4±14,6%, при IV – 15,6±11,5%. Когда регионарные метастазы рака желудка отсутствовали (N0) три года пережило 63,0±5,9% человек, при N1 – 60,3±13,1%, при N2 – 43,0±11,1%. Для сравнения приводим показатель 3-летней выживаемости после операций с D2-лимфодиссекцией по поводу рака желудка с лимфометастазами N2, он равен 27,4±13,2% и уступает данным основной группы. Таким образом, в ситуациях, когда D>N, прогноз соответствует результатам радикальных вмешательств, и после D3-расширенных операций 3 года переживает 58,3±4,7% пациентов при N0, 1, 2. Из 14 пациентов с дистантными лимфометастазами N3 к отчетному периоду живы 8 (57,1%): 3 – менее года, 4 – более года, 1 – более 2 лет. Лечебный потенциал хирургического метода в самостоятельном виде у данного контингента больных требует дальнейшего изучения.
Обсуждение
Высокий риск лимфогенного метастазирования рака желудка побуждает к активному внедрению приемов расширенной лимфодиссекции в ежедневную хирургическую практику. Вовлечение в метастатический процесс парааортальных лимфоузлов у 10% больных при любой локализации первичной опухоли в желудке, возможность их поражения "прыжковыми" (skip) метастазами оправдывает применение "принципиальной" D3-лимфодиссекции практически у всех операбельных пациентов. Единственным критерием, исключающим необходимость широкой ретроперитонеальной лимфодиссекции, в настоящее время можно считать ранние Т1 карциномы желудка, временно обладающие низким потенциалом к лимфометастазированию. Однако интраоперационное обнаружение даже единичного лимфометастаза раннего рака является, по нашему мнению, безапелляционным аргументом в пользу выполнения расширенной операции.
Представления о высоком риске, сопровождающем вмешательства с D3-лимфодиссекцией, в настоящее время кажутся преувеличенными. Лучшей мерой профилактики осложнений являются анатомичные операционные действия. Анализ закономерностей лимфометастазирования рака желудка позволяет рационализировать хирургическую тактику, отказавшись от принципиального удаления селезенки при раках дистальной части желудка и рекомендуя настойчивое применение спленэктомии тем чаще, чем проксимальнее расположена карцинома в желудке.
Поскольку классификационные признаки адекватной (радикальной) лимфодиссекции четко не определены, можно было бы относить к таковым случаи, когда объем удаления лимфоузлов превышает степень их поражения метастазами, т.е. D>N, сомнительно радикальной, когда D=N, и нерадикальной при D<N. Подобные уточнения в совокупности с дескриптором R классификации Международного противоракового союза способны более полно описать клинический радикализм проведенной операции и потенцировать хирургическую активность в отношении широкой ретроперитонеальной лимфодиссекции.
Литература
1. Давыдов М.И., Германов Б.А., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. Вопр. онкол. 1998; 5: 499-503.
2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М..Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Совр. онкол. 2000; 2 (1): 4-10.
3. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. М.: ИздАТ, 2000; 160 с.
4. Kodama Y, Sugimashi K, Soejima K et al. Evaluation of extensive limph node dissection for carcinoma of the stomach. World J Surg 1981; 5 (2): 241-8.
5. Maruyama K. Surgical treatment and end results of gastric cancer. Tokyo, National Cancer Center, 1985.
6. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial. Br J Surg 1997 Nov; 84 (11): 1567-71.
Комментарии
